¿QUÉ SUCEDIÓ?:

Debido a una falla técnica, se instruyó a la cuadrilla de perforación para que se bajara la herramienta de Medición Durante la Perforación (MWD, según las siglas del inglés para Measure While Drilling). La llave de tuberías para apretar se colocó alrededor del motor de lodo y se activó el cerrojo. La llave para aflojar se colocó alrededor de la herramienta MWD y se intentó activar el cerrojo cuando la persona lesionada colocó el dedo pulgar de la mano derecha entre la palanca y la boca larga de la llave. Su dedo quedó aprisionado entre la boca y el cuerpo de la llave, quitándole la carne de la punta del dedo pulgar. La carne separada no pudo ser adherida nuevamente al hueso y hubo que amputar el hueso y coser la herida del muñón del dedo pulgar.

¿QUÉ LO CAUSÓ?:

La situación fue repetición de un incidente que resultó en una lesión menor tres meses atrás. El incidente anterior involucró a la misma cuadrilla de este incidente. Luego del incidente anterior, varias reuniones de seguridad, entrenamientos de repaso y reuniones anteriores al trabajo se refirieron al tema de seguridad para las manos y los dedos. Anteriormente a este incidente, se comentó la seguridad de las manos en la reunión de comienzo de turno y en la reunión anterior al trabajo. Además, el Gerente del Equipo de
Perforación, quien se hallaba controlando el freno en esta oportunidad, ofrecía recordatorios y apoyo.

Otros puntos notables incluyen:

• La persona lesionada sabía que tenía su mano en la posición incorrecta.
• La persona lesionada poseía un año y medio de experiencia trabajando en el piso de perforación.
• El equipo de perforación estaba equipado con una llave doble automática (Iron Roughneck) por cuanto las cuadrillas no tenían experiencia en el manejo de las llaves de tuberías (que solamente se utilizaban cuando se instalaban equipos de fondo de pozo).

ACCIÓN CORRECTIVA:

Para resolver este incidente, esta compañía hizo lo siguiente:

Se identificaron e implementaron las siguientes acciones de aprendizaje y correctivas:
• Conciencia: Todo el personal deberá asistir a sesiones de entrenamiento de repaso y de conciencia de riesgos para los dedos y las manos.
• Comunicación: La comunicación eficaz es esencial para las operaciones seguras. Si existen dudas o malentendidos, debe pedirse una aclaración. PREGUNTE primero, luego ACTÚE.
• Procedimientos / Instrucciones para el Trabajo: Donde exista una historia de desvíos de las instrucciones para el trabajo o las instrucciones no son seguidas, se hará una evaluación para determinar si la persona es la adecuada para el puesto de trabajo.

Fuente: IADC

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