QUÉ SUCEDIÓ:

Mientras se realizaba la prueba de flujo del pozo, la persona lesionada (IP), un Jefe de cuadrilla de turno, observó que la goma limpiadora de la tubería de perforación se había caído por debajo del desviador fijo.

Para poder recuperar la goma limpiadora, debían retirarse los bujes maestros de la mesa rotatoria. Los bujes fueron quitados empleando un cable de maniobra neumático y se recuperó la goma limpiadora. Con el fin de reinstalar los bujes principales nuevamente en la mesa rotatoria, la IP procedió a jalarlos hacia sí mismo con la ayuda de un operario del piso quien empujaba en la misma dirección. Los bujes obstruían la vista del operador del cable de maniobras (Asistente del Perforador), quien no podía ver los pies de la IP, y después de que la IP instruyó al operador del cable de maniobras para que aflojara el cable, el pie de la IP resbaló dirigiéndose hacia la apertura de la mesa rotatoria. El operador del cable de maniobras no estaba enterado de la posición del pie de la IP y los bujes se bajaron sobre su pie izquierdo, causándole una fractura en el dedo pulgar del pie. En el instante de ocurrir este incidente, el perforador, el mecánico y dos operadores estaban desayunando en el comedor.

QUÉ LO CAUSÓ:

Factores causales:
• Falta de atención a la situación de exceso de lodo y potencial de resbalamiento.
• Colocación incorrecta de los pies y la falta de empleo de la alfombra anti-resbalamiento para la mesa rotatoria.
• Falta de tomar en consideración y limpiar el exceso de fluido de perforación alrededor de la mesa rotatoria.
• No se escribió en ningún momento un Análisis de los Riesgos del Trabajo (JRA) para el manejo del buje principal.
• El posible apuro auto-impuesto por completar el trabajo rápidamente.
• Personal insuficiente disponible para completar la tarea de manera segura.
• Posible fatiga o exceso de confianza al finalizar el turno.
• Cantidad de personal inadecuado para la tarea.
• Los pies de la IP no estaban a la vista del operador de la línea de maniobras.
• Jalando de los bujes en lugar de empujarlos (posición del cuerpo).

Causa Raíz:
• Falla al no llevar a cabo el análisis formal de los riesgos (JRA).
• Falta de supervisión adecuada.
• Falla en no Detener el Trabajo (Time Out).
• La situación no planeada de tener que sacar los bujes, combinado con la ausencia de tres miembros regulares de la cuadrilla significa un cambio. Este cambio no fue considerado, discutido ni gestionado.

ACCIÓN CORRECTIVA: Para resolver este incidente, esta compañía emitió la siguiente:
OIM (Gerente de Instalaciones Costa Afuera) / PIC (Supervisor de Cuadrilla de Perforación) debe estar presente para observar la siguiente Reunión Semanal de Seguridad/Medio Ambiente para las Cuadrillas. El Comité de Seguridad/Medio Ambiente de Equipos de Perforación debe comunicarlo a todos los miembros de las cuadrillas. Una copia de este boletín debe colocarse en el Tablero Central de Información para los Equipos de Perforación.

Fuente: IADC

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