QUÉ SUCEDIÓ:

Durante la etapa de arranque de un programa de perforación, fue necesario apartar el ensamble del desviador en el piso de perforación. En el intento de apartar el ensamble del desviador, la cuadrilla fijó una polea de maniobra y una eslinga a una baranda, conectada a su vez a un malacate neumático. Cuando se aplicó la carga al malacate neumático, la baranda se soltó de la cubierta y voló cruzando el piso de perforación, golpeando a la persona herida en la cabeza, y resultando en una fatalidad.

QUÉ LO CAUSÓ:

• La persona herida intentaba reubicar el ensamble del desviador a un área del piso de perforación que no era una zona normal para colocar elementos apartados, de manera que no había disponibilidad de puntos de anclaje u ojillos de platillo. (El área destinada rutinariamente para apartar el desviador está equipado con puntos de anclaje y ojillos de platillo instalados especialmente para este propósito). No se inició un nuevo Análisis de Seguridad de las Tareas (JSA) para cubrir este cambio en la tarea.
• La selección de la baranda como punto de anclaje no es consistente con las normas y procedimientos para colocación de aparejos.
• No se siguieron los Procedimientos de Trabajo Seguro ni los JSA.
• La persona herida (el supervisor a cargo) no quería aceptar sugerencias de sus subordinados respecto a detener el trabajo.

ACCIÓN CORRECTIVA: Para resolver este incidente, esta compañía hizo lo siguiente:

• Comunicó los detalles de este incidente a su flota y a la industria.
• Instruyó a los supervisores de los equipos de perforación para que se aseguren de llevar a cabo adecuada planificación y comunicación para todas las tareas.
• Comunicó la responsabilidad de todos los empleados de detener el trabajo si éste no es realizado de manera segura.
• Repasó los JSA y los Procedimientos de Trabajo Seguro para asegurar que son adecuados para manejar los ensambles de desviador.
• Instituyó un programa de adiestramiento complementario de Liderazgo en Seguridad y Evaluación de Riesgos para todos los niveles.

Fuente: IADC

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