¿QUÉ SUCEDIÓ?

Un barril para material cáustico requería de una reparación debido a que se trabara una paleta de mezclado. El barril fue enjuagado durante 30 minutos, luego drenado y enviado al Área de trabajos en caliente para su reparación. El soldador cortó una ventana de acceso rectangular para alcanzar el eje y las paletas en el fondo y observó la existencia de una acumulación endurecida de 2 pulgadas (5 cm.) de espesor del material cáustico en el fondo del barril.


Posición del trabajador antes de inclinarse hacia delante para observar la posición de la tubería cuadrada que estaba utilizando para liberar las paletas y los ejes.








El soldador supuso que ésta era la causa de que se trabara la paleta y utilizó un pequeño pedazo de tubería de sección cuadrada para mover las paletas. Cuando se inclinó para observar el interior del barril, un vapor se escapó del orificio de observación y cubrió las partes desprotegidas de la parte superior de su cara.
Posición del trabajador antes de inclinarse hacia delante para observar la posición de la tubería cuadrada que estaba utilizando para liberar las
paletas y el eje.

¿QUÉ LO CAUSÓ?

El diseño del barril no permitía el drenado completo y al parecer se había acumulado en la base una masa de material cáustico endurecida, debido a mala limpieza del barril después de cada uso. Luego de cortar el barril se pudo observar el riesgo aunque éste no fue correctamente identificado y la operación continuó.



Después de la exposición al vapor, el empleado no pasó suficiente tiempo en el lugar limpiándose la cara. Luego de ir hasta el médico, el paciente fue informado que debía regresar a la Estación de lavado de ojos, lo cual aumentó en dos minutos más el contacto con el producto cáustico. El médico en el sitio creía que el agua para el lavado de la piel necesitaba un agente neutralizante para ser efectivo y no entendía claramente lo efectivo que puede ser una irrigación inmediata y vigorosa para reducir los efectos.

El médico no estaba al tanto del tratamiento de primeros auxilios de emergencia recomendado en la hoja MSDS. La hoja le fue suministrada mientras se manejaba el incidente. Válvula de drenaje ubicada a 1 pulgada (2,5 cm.) del fondo, de manera que los sedimentos pueden acumularse y eventualmente endurecerse, formando una masa sólida de material cáustico. Posición del trabajador antes de inclinarse hacia delante para observar la posición de la tubería cuadrada que estaba utilizando para liberar las
paletas y el eje.

ACCIÓN CORRECTIVA

Para resolver este incidente, esta compañía hizo lo siguiente:

Se llevó a cabo una reunión de seguridad con todos los miembros de la cuadrilla dentro de los 30 minutos de haber ocurrido los hechos para comentar lo ocurrido y los procedimientos correctos a seguir. Siempre deben seguirse los procedimientos correctos para cualquier proceso que se realiza.

En este incidente la falla probablemente comenzó por no enjuagar correctamente con buena cantidad de agua al tanque con cáustico luego de cada uso. Se cuestionó el diseño del tanque y un posible cambio está siendo considerado en el cual se incluye una pendiente en el fondo hacia la válvula de drenaje.

Un Análisis de Seguridad de las Tareas (JSA) completado correctamente podría también haber reconocido el riesgo no tan común de los vapores cáusticos emanados del proceso de corte, e incluido recomendaciones para eliminar o reducir este posible riesgo. Los productos químicos deben ser considerados como una fuente de energía cuando se
prepara un JSA y cualquier riesgo asociado con los mismos debe ser repasado y reconocido.

El personal del equipo de perforación deberá completar un entrenamiento adicional sobre el tema de identificación de riesgos y la eliminación de los mismos antes de continuar con una tarea. Los Ingenieros de lodo presentes en los sitios de perforación deben ser consultados acerca de los efectos de los productos químicos que se hallan presentes en el lugar y repasar procedimientos de respuesta para que no sucedan demoras en el tratamiento.

También, el personal debe conocer y seguir los procedimientos correctos para el trabajo y para las emergencias, para mantener al mínimo las lesiones a ellos mismos y a los demás. Todas las emergencias en el lugar deberán pasar por la cadena de mando correcta para el lugar y toda esta información debe ser tratada durante la Orientación inicial para el Sitio del equipo de perforación.

Fuente: IADC

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