QUÉ SUCEDIÓ:

La cuadrilla de perforación se preparaba para levantar un tubo corto de perforación desde el agujero del ratón. Un Operario del piso estaba ubicado detrás del tramo corto para colocar los elevadores. El link-tilt fue conectado, utilizando una soga para lograr la máxima extensión. El Perforador, quien había conectado el link-tilt, y pensando que ya se habían cerrado los elevadores, lo desconectó. Mientras tanto, el Operario del piso que trataba de cerrar los elevadores, los siguió en su movimiento hacia atrás cuando fueron desconectados hasta que su pecho hizo contacto con el tramo corto de tubería. El tramo corto estaba girando un poco, y el Operario agarró el tramo corto para recuperar su equilibrio.

El Perforador se percató de que los elevadores no se habían cerrado, y conectó nuevamente el link-tilt. En el momento en que lo hizo, giró para dar la cara hacia el agujero del ratón y vio al Operario del piso sujetando el tramo corto de tubería, pero ya era demasiado tarde. Los elevadores atraparon su dedo índice izquierdo y su dedo meñique derecho. El Operario sufrió una amputación parcial del dedo índice y una laceración en el dedo meñique para la cual hubo que aplicarle 3 suturas.

QUÉ LO CAUSÓ:

El Perforador no tenía ninguna indicación acerca de que si los elevadores se habían cerrado o no. Debería haber esperado una confirmación. Además, no debió haber conectado nuevamente el link-tilt hasta haber notificado al personal en el área y de haber recibido confirmación de que no había nadie en el camino para poder hacerlo.

El Operario del piso no debió seguir el movimiento de los elevadores cuando se desconectó el link-tilt. Debió haberlos soltado y notificado al Perforador de que no estaban cerrados y luego moverse hacia un lugar seguro.

ACCIÓN CORRECTIVA: Para resolver este incidente, esta compañía emitió las siguientes acciones a tomarse:
• Revisar los Análisis de Seguridad de las Tareas (JSA) para incluir los riesgos involucrados con el linktilt.
• Notificar al personal antes de conectar el link-tilt.
• No desconectar el link-tilt hasta haber recibido la confirmación de que los elevadores están cerrados.
• No conectar nuevamente el link-tilt hasta que el personal esté notificado al respecto.
• No hacer conjeturas sobre algo que no se puede ver; mantener buenas comunicaciones en todo momento.

Fuente: IADC

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