Como parte de este trabajo preparatorio, se cerr贸 la v谩lvula inferior del cabezal de cementaci贸n para evitar fugas de fluido sobre la cubierta luego de vaciar la l铆nea de retorno. Esta v谩lvula permaneci贸 cerrada hasta el momento del incidente.

Durante el tiempo transcurrido entre el cierre de la v谩lvula y la remoci贸n del bonete de cementaci贸n, la presi贸n continu贸 acumul谩ndose en el sistema debido a los efectos de la dilataci贸n t茅rmica resultando del trabajo de cementaci贸n.

El incremento de presi贸n en el interior del sistema se calcul贸 en m谩s de 140 psi. Un tiempo m谩s tarde, el Ingeniero de Cabezas de Pozo (o WHE, por sus siglas en ingl茅s) se dirigi贸 a la caseta con el An谩lisis de Seguridad de la Tarea (JSA) para la鈥淚nstalaci贸n del 脕rbol de V谩lvulas (o de Navidad),鈥� la actividad a realizarse a continuaci贸n del desmontaje del cabezal de cementaci贸n. El WHE coment贸 el JSA con el Jefe de Cuadrillas del Turno, quien le dijo al WHE que esperara la llegada del supervisor de cementaci贸n, para que todos los involucrados estuvieran presentes, y para que el JSA pudiera repasarse comprendiendo todos los aspectos de la tarea, comenzando con el desmontaje del cabezal de cementaci贸n.

Mientras esperaban al supervisor de cementaci贸n, el WHE se reuni贸 con el Asistente del Perforador, quien era el supervisor responsable de asistir a las dos compa帽铆as de servicios con el personal y los medios de levantamiento para el desmontaje del bonete y cabezal de cementaci贸n y la instalaci贸n del 谩rbol de Navidad. Juntos repasaron el JSA del WHE y luego se dirigieron a la cubierta de producci贸n y a la cabeza de pozo de que se trataba. Antes de la llegada del supervisor de cementaci贸n y antes de llevar a cabo la reuni贸n anterior al trabajo, se aflojaron las tuercas de retenci贸n del bonete de cementaci贸n. No se llev贸 a cabo ninguna verificaci贸n y el personal no se percat贸 de que estaba bajo presi贸n. Cuando se afloj贸 la 煤ltima tuerca de fijaci贸n, el bonete y el cabezal de cementaci贸n se separaron del pozo (empujaron hacia arriba) y se volcaron hacia el Asistente del Perforador, aprision谩ndolo entre la v谩lvula del espacio anular de un pozo adyacente y el cabezal de cementaci贸n. El Asistente del Perforador sufri贸 lesiones graves y falleci贸 momentos despu茅s.

驴QU脡 LO CAUS脫?

1) El JSA no se llev贸 a cabo con todos los participantes en la tarea. 2) No se abri贸 la v谩lvula para asegurar de que no hubiera presi贸n en el cabezal de cementaci贸n. 3) No se verific贸 el incremento de presi贸n previamente a la remoci贸n de los pernos de fijaci贸n. 4) El WHE comenz贸 la tarea a pesar de hab茅rsele dicho que esperara la llegada al sitio del supervisor de cementaci贸n.

ACCI脫N CORRECTIVA

Para resolver este incidente, esta compa帽铆a hizo lo siguiente: 1) No podr谩 comenzarse trabajo alguno antes de que todo el personal involucrado est茅 presente, y que se haya llevado a cabo la reuni贸n previa (incorporando un JSA/TBRA (o Evaluaci贸n de Riesgos Basado en la Tarea, por sus siglas en ingl茅s) y las instrucciones detalladas para el trabajo). 2) Tareas complejas que involucren a varias personas deber谩n planearse adecuadamente y ejecutarse sistem谩ticamente mediante el empleo de procedimientos de trabajo detallados.

3) No se podr谩 modificar el proceso de ning煤n trabajo cr铆tico sin hacerlo seg煤n el proceso de Gesti贸n de Cambios (o MOC, por sus siglas en ingl茅s) y sin comunicarlo a todo el personal afectado. 4) Debe suponerse que cualquier equipo capaz de estar bajo presi贸n o de estar energizado de hecho lo est谩, hasta poder comprobar lo contrario. 5) Cumplir con el empleo efectivo de la metodolog铆a de las Reuniones Previas al Trabajo y el uso del proceso de Verificaci贸n de 4 Puntos/JSA/TBRA es el deber de cada individuo y una condici贸n para seguir empleado. 6) Los JSA no son sustituto para las Gu铆as de Instrucciones Detalladas; son solamente un suplemento para las mismas. 7) Cada Tarea Cr铆tica requiere de su procedimiento para Instrucciones Detalladas.

Fuente: IADC

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