¿QUÉ SUCEDIÓ?:

Mientras se montaba la puerta en “V” durante un transporte de equipo de perforación, el perforador supervisaba a dos operadores del piso de perforación a quienes se había asignado la tarea de montar los pasadores de la puerta en “V”. La grúa sujetaba la puerta en “V” en posición inclinada y la bajaba según las señales del perforador. El pasamano fijado a los escalones de la puerta en “V” quedó enganchado en el malacate neumático en el piso de perforación. (El perforador no lo notó).

El individuo lesionado (IL) estaba colocando el pasador del medio y el otro operario colocaba otro pasador al lado de él. El perforador les ayudaba y daba señales al operador de la grúa al mismo tiempo para que bajara ligeramente la puerta en “V” de modo de poder colocar el pasador. El pasamano se soltó repentinamente del malacate y se corrió rápidamente de manera que el soporte de la puerta en “V” golpeó la rodilla izquierda del IL. El IL sufrió un hematoma en la rodilla y tuvo que llevar la pierna enyesada durante dos semanas.

¿QUÉ LO CAUSÓ?:

• Supervisión inadecuada y mala comunicación, ya que el perforador que daba señales al operador de la grúa para bajar la puerta en “V” no estaba observando la carga.
• Al mismo tiempo, el IL se encontraba muy cerca e instalando el pasador.
• El perforador actuaba como señalero y como supervisor del levantamiento de la carga, lo cual evitaba que pudiera observar todo el trabajo y falló al no observar que el pasamano se enganchó en el malacate neumático.
• Hubo un cambio en el diseño cuando se decidió soldar el soporte para la puerta en “V”. No se siguió el procedimiento de Gestión de Cambios (MOC).
• La soldadura de la puerta en “V” permitió que el pasamano se enganchara con el malacate neumático en el piso de perforación.
• La Evaluación de Trabajo Seguro (Safe Job Assessment o SJA) no tomó en cuenta el riesgo de que la carga pudiera engancharse con el malacate neumático.

ACCIÓN CORRECTIVA:

Para resolver este incidente, esta compañía hizo lo siguiente:

• Deberá emitirse el SJA adecuado y debe comunicarse a las cuadrillas de los equipos de perforación en las reuniones anteriores al trabajo.
• Mejorar la competencia del personal de las cuadrillas y de los supervisores en el tema de los levantamientos de cargas.

Fuente: IADC

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