
¿QUÉ SUCEDIÓ?:
La cuadrilla estaba sacando tuberías del pozo cuando el grillete que fijaba la línea de frenado de respaldo de la llave para tuberías se desprendió de la llave. La llave giró golpeando a un empleado y haciendo que cayera al piso de perforación. El empleado sufrió solamente contusiones en las piernas y en el cuerpo. Anteriormente al incidente se había perdido la chaveta hendida del perno, y ésta se había reemplazado con un pasador más grande de tipo “imperdible” utilizado en pasadores más grandes en torres de equipos de perforación. Durante la operación con la tubería en el pozo, el pasador se había arrancado del tornillo y la tuerca se cayó con la vibración. El perno se cayó luego del grillete y la llave quedó libre para girar.

Éste es el perno que se cayó; la chaveta hendida se reemplazó luego del incidente.
¿QUÉ LO CAUSÓ?:
1. La chaveta hendida que se perdió fue reemplazada con un seguro incorrecto. El seguro de reemplazo que se colocó fue mucho más susceptible de engancharse y aparentemente fue arrancado durante la operación de retiro de tuberías del pozo.
2. Las conexiones del grillete no fueron revisadas detalladamente antes de comenzar a operar con la tubería. Si la tuerca hubiera estado bien ajustada, quizás el perno no se habría salido, aún habiéndose desprendido el seguro.
ACCIÓN CORRECTIVA:
Para resolver este incidente, esta compañía hizo lo siguiente:
1. Se informó al personal de los equipos de perforación que cuando se reparan o reemplazan piezas que faltan de los equipos, deben utilizarse las piezas correctas y no hacer arreglos improvisados.
2. El personal de los equipos de perforación debe inspeccionar visualmente las llaves para tuberías, especialmente antes de realizar las operaciones con tuberías.
3. Los gerentes de los equipos de perforación deberán asegurarse que este Alerta de Seguridad sea repasado con cada miembro de las cuadrillas. Las reuniones de seguridad anteriores a los turnos son una buena oportunidad para llevar a cabo y documentar este repaso.
4. Los gerentes de los equipos de perforación deberán asegurarse que este Alerta de Seguridad sea colocado en la cartelera de la caseta superior con copia en el archivo para los Alertas de Seguridad.
Fuente: IADC
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