¿QUÉ SUCEDIÓ?:

La tarea consistía en sacar tubería del pozo y estibar la tubería de perforación en la torre. Luego de colocar las cuñas, y antes de desenroscar la tubería, el operador de la llave doble automática (Iron Roughneck) miró hacia la plataforma del operador de la torre, y no vio ni al individuo lesionado (IL) ni la cadena de jalar colocada en el tramo de tubería a aflojarse. Comenzó entonces a desenroscar la tubería y separar la conexión. Aunque que la secuencia exacta de los hechos no está clara, en algún instante de este proceso, la mano izquierda del IL quedó atrapada entre la cadena y la tubería. La rotación de la tubería se detuvo y la mano izquierda del IL quedó ubicada hacia la plataforma, con la palma hacia fuera. El IL fue rescatado de la plataforma de la torre y se le administró atención médica a bordo de la plataforma de perforación. Luego se envió al IL a un hospital en la costa con evacuación médica de urgencia, pero el individuo falleció un tiempo después en el hospital.

¿QUÉ LO CAUSÓ?:

1. El IL no había cumplido con el período de “Entrenamiento en el lugar de trabajo para operadores de torre”
2. No se llevó a cabo una comunicación directa entre el Perforador y el IL inmediatamente antes de ocurrir el incidente.
3. La cadena de jalar tenía una longitud de 5,5 pies (168 cm.).
4. Era una práctica común la de colocar la cadena en la tubería antes de aflojarla.
5. Ni la cuadrilla ni el equipo de perforación tenía un plan para “Rescate desde alturas” como parte de su “Evaluación de riesgos para la tarea”.

Demostración de la colocación de la cadena en la tubería

Demostración de la posición de la mano lesionada.










ACCIÓN CORRECTIVA:

Para resolver este incidente, esta compañía hizo lo siguiente:

Dio instrucciones al Gerente del Equipo de Perforación y al Gerente de Instalación Costa Afuera (OIM) para que se aseguren de verificar que:

1. Todo el personal que trabaja como Operador de la Torre (o que releva a dicho Operador) debe haber completado exitosamente el programa de “Entrenamiento en el lugar de trabajo para operadores de torre”.

2. Todo el personal que estiba manualmente tuberías (Operadores de la Torre) haya recibido instrucción para que NUNCA coloquen sus soguillas o cadenas del jalador neumático en la tubería mientras ésta esté en rotación o antes de girarla.

3. El Perforador es el responsable de comunicar al Operador de la Torre (mediante el sistema de comunicación de manos libres) cuando el Operador puede colocar la soguilla o cadena en la tubería – luego de haber confirmado que la rotación ha cesado, que la llave automática doble o la llave de tuberías ha sido quitada de la tubería, y que la rosca macho ha sido separada del acople.

4. La longitud de la cadena utilizada para estibar manualmente la tubería debe ser evaluada formalmente para el riesgo en el trabajo a realizarse, asegurando que no genere un peligro potencial (demasiado corta o demasiado larga).

5. Todas las “Evaluaciones de riesgos para las tareas” que involucren estibar manualmente las tuberías deben revisarse para incluir los puntos antedichos.

6. Asegurar que todos los sistemas de comunicación de manos libres estén en buen estado de funcionamiento, según el Manual de Salud y Seguridad de la compañía.

7. Debe incluirse un plan para el rescate de personal en niveles elevados en las “Evaluaciones de riesgos en las tareas” que lo requieran, así como la disponibilidad de todo el equipo necesario. [Referencias: Manual de Salud y Seguridad de la compañía – Sección sobre Protección contra Caídas]. Deberán desarrollarse Planes de Acción Correctiva específicos para cada equipo de perforación, y deben rastrearse y cerrarse en el sistema de seguimiento de incidentes cerrados. Los Gerentes de Calidad, Seguridad, Salud y Medio Ambiente (QHS&E) Regionales y de cada equipo de perforación deberán realizar el seguimiento y reportar al Director Corporativo de QHS&E cuando se completa y cierra el incidente.

Fuente: IADC

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