
Llevaban a cabo la preparación para ingresar a un tanque en la base de una columna, con el fin de realizar el mantenimiento trimestral planeado para el sistema detector de fugas.
El individuo lesionado quitó la tapa de una boca de inspección para tener acceso vertical al tanque en la base de la columna.
En menos de un minuto de haber quitado la tapa de la boca de inspección sonó la alarma del detector de gas y el individuo lesionado perdió el conocimiento en el piso de la columna, junto a la compuerta abierta del tanque.
Aunque el individuo lesionado se recuperó totalmente sin efectos residuales para su salud, el incidente fue clasificado como Incidente de Elevado Potencial, un Caso de Tratamiento Médico y con Pérdida de Tiempo.
¿QUÉ LO CAUSÓ?
• Durante la investigación se efectuaron muestreos de gas y se registraron niveles inesperadamente elevados de hidrógeno.
• La presencia de hidrógeno resultó de la reacción electrolÃtica entre los ánodos de sacrificio y el acero en el tanque de lastre.
• No hubo revisión ni análisis de la alarma anormal en la lectura de monóxido de carbono (CO) en la columna que ocurrió el dÃa anterior al incidente.
• Las señales de advertencia de las lecturas tomadas en la columna no dieron lugar a ningún tipo de acción.
• El potencial para la acumulación de hidrógeno no habÃa sido identificado, ni se habÃa tomado acción alguna para mitigarlo.
• Los arreglos fÃsicos dentro de la columna no permitÃan la ventilación sin primero abrir la tapa del tanque.
Por lo tanto, el procedimiento genérico para el ingreso al espacio cerrado no podÃa aplicarse de manera completa, es decir, utilizando ventilación forzada.
ACCIÓN CORRECTIVA
Para resolver este incidente, esta compañÃa hizo lo siguiente:
1. La gerencia de la compañÃa deberá revisar los procedimientos actualmente documentados asà como las prácticas sobre recipientes asociadas con el ingreso a espacios cerrados, particularmente dada la presencia potencial del hidrógeno.
2. La gestión de recipientes deberá repasar y mitigar los riesgos asociados con la acumulación de hidrógeno en tanques de lastre y otros caminos interconectados. Esto incluirá riesgos de incendios y explosiones, asà como el peligro potencial de inhalaciones.
3. La gerencia de la compañÃa y la gestión de recipientes deben explorar las opciones para mitigar los efectos de ingresar a espacios cerrados en tanques de lastre.
a) Soluciones de ingenierÃa relacionados con sistemas alternativos para la detección de fugas.
b) Soluciones de ingenierÃa relacionados con el monitoreo de la calidad del aire.
4. La gerencia de la compañÃa deberá repasar los procedimientos para la evaluación del riesgo de las tareas y el reportado de incidentes, asegurando que todas las situaciones anormales y de riesgo potencial sean reportados y que reciban la acción correctiva apropiada.
5. El cliente deberá revisar sus procesos para la interacción con sus socios contractuales, compartiendo con ellos los aspectos clave de su Sistema de Gestión de Salud, Seguridad y Medio Ambiente (HS&E). Debe prestarse un énfasis particular en la publicación de sus Elementos Salvavidas y sus normas de apoyo, asà como en la Gestión de Experiencias Acumuladas y Alertas de Seguridad.
6. Tanto la compañÃa como el cliente deberán tomar la experiencia adquirida de este incidente y repasar y mejorar sus sistemas de seguridad de tal manera que los riesgos asociados con el ingreso a espacios cerrados se gestionen de una manera más proactiva y eficaz.
Fuente: IADC
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