
Cuando alcanzaron la puerta del cuarto de la bomba de lodos, un empleado adicional (IL) decidió ayudar con la operación de levantamiento manual.
Cuando intentaron apoyar el conducto de aire en el piso del cuarto de la bomba de lodos, el dedo medio de la mano izquierda del IL quedó atrapado entre el conducto de aire y una brida de una tuberÃa, causando que se hinchara la punta del dedo medio.
¿QUÉ LO CAUSÓ?
• No se cumplió con el sistema de gestión de seguridad de la compañÃa. Debido a que el trabajo se consideró de rutina, no hubo preparación especÃfica de un Análisis de Seguridad de la Tarea ni un Permiso de Trabajo.
• El trabajo fue mal planeado y ejecutado. El Supervisor del Grupo de Trabajo falló en no evaluar el riesgo del trabajo y falló, al no asignar el personal adecuado para levantar manualmente el conducto de aire, hasta el punto que el IL decidió unirse al grupo cuando vio que las tres personas asignadas al trabajo tenÃan dificultad para continuar.
• El grupo de trabajo tenÃa dificultad con la carga, pero no se detuvieron para hacer una evaluación ni pidieron otro plan de trabajo.
• El grupo permitió que el IL se uniera a ellos sin que fuera parte de la tarea / plan original.
• En lugar de intervenir para detener el proyecto, el IL aumentó el riesgo colocándose fÃsicamente en el camino del peligro.
• Falta de comunicación dentro del grupo: las lecciones aprendidas en incidentes anteriores que involucraban manejo de cargas de forma manual no fueron comunicadas.
ACCIÓN CORRECTIVA
Para resolver este incidente, esta compañÃa hizo lo siguiente:
• Llevaron a cabo entrenamiento de repaso sobre el tema de “Manejo Manual†con todas las cuadrillas del equipo de perforación:
1. Utilizaron lecciones aprendidas de incidentes anteriores en el entrenamiento de repaso.
2. El entrenamiento también incluyó instrucciones para el personal sobre la necesidad de cumplir con el Sistema de Gestión de Seguridad de la compañÃa, incluyendo el Análisis de Seguridad de la Tarea, Permisos de Trabajo y Planificación de Levantamientos.
• El Supervisor del Grupo de Trabajo recibió instrucciones para cumplir con su responsabilidad con la seguridad de su grupo de trabajo.
• El personal recibió instrucciones para practicar los temas de seguridad y detener el trabajo cuando exista alguna duda.
Fuente: IADC
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