El incidente ocurrió mientras se corría el tramo número 60. Una revisión de los elevadores luego del incidente reveló que los elevadores NO HABÍAN FALLADO y que la causa del incidente fue error humano. El personal investigador estableció que los elevadores se habían cerrado parcialmente.

Esto dejó suficiente espacio para introducir el pasador detrás del dispositivo de cerrojo en lugar de su posición correcta, por delante del dispositivo de cerrojo, y actuando como un pasador retenedor de seguridad. El pasador retenedor de seguridad todavía se hallaba introducido después del incidente. El operador de los elevadores en el piso de perforación no sabía que los elevadores no se habían cerrado completamente.

Habiendo quitado la línea del malacate y su eslinga del tramo de tubería, se dio la señal al perforador para que levantara la tubería. Cuando el peso del mismo pasó a los elevadores ubicados debajo del acoplamiento, los elevadores se abrieron y la tubería se salió, cayendo y llegando a descansar contra la unidad de cable de acero (wireline), ubicado al lado de la rampa. Las consecuencias de este accidente fueron daños leves a la unidad de cable de acero con el potencial de una fatalidad.

¿QUÉ LO CAUSÓ?

• El perforador no podía ver el tramo de tubería de revestimiento en la puerta en “V” ni los elevadores desde su posición en la consola del perforador. Su visión estaba obstruida por cuatro haces del aparejo de fondo del pozo y cuatro filas de tubería de perforación, las cuales se hallaban estibadas en los “dedos” de la plataforma de estibado de la torre del lado del perforador, debido a que el lado opuesto estaba lleno de tubería de perforación. El perforador confiaba en la señal “con el dedo pulgar hacia arriba” (todo bien) para levantar la polea viajera.

• No es posible que el cerrojo se abra en los elevadores si éstos se han cerrado correctamente y se ha colocado correctamente el pasador. Sí es posible cerrar incorrectamente el cerrojo, dejando espacio suficiente para colocar el pasador por detrás del cerrojo.

• No había una segunda persona asignada para verificar que los elevadores estaban correctamente cerrados y con el pasador correctamente instalado.

• El Análisis de Seguridad de la Tarea (JSA), que fue repasado antes de comenzar el trabajo, era un JSA genérico y no hacía referencia al riesgo de no cerrar correctamente los elevadores o a la necesidad de tener presente una segunda persona para verificación.

• El equipo de perforación no estaba equipado con un dispositivo de seguridad secundario (tal como una barra de tope en la base de la puerta en “V”) para evitar que un tramo de tubería de revestimiento pudiera deslizarse por la puerta en “V” hasta la rampa, tal como sucedió en este caso.

ACCIÓN CORRECTIVA

Para resolver este incidente, esta compañía hizo lo siguiente:

• Los elevadores para tramo simple de tubería fueron reemplazados por otro tipo que se consideraron mejores (es decir, unos que tienen un pasador de seguridad que pasa a través del cerrojo).

• Los procedimientos serán revisados y modificados para que:

1. Una segunda persona sea asignada para verificar que los elevadores se han cerrado correctamente y que el pasador se ha instalado correctamente.

2. El perforador tenga una visión clara de la puerta en “V” en todo momento. Cuando el estibado de la tubería puede evitar esta visión, la tubería deberá estibarse de manera diferente para permitir la visión o se colocará de costado, si no se puede lograr de la manera anterior.

• Deberá desarrollarse un JSA específico para cada equipo de perforación que cubra todos los riesgos identificados en el reporte de investigación del incidente.

• La gerencia deberá aprobar algún diseño para un dispositivo de tope, el cual, una vez construido e instalado, evite que una tubería pueda correrse por la rampa sin control, en el caso eventual de que fallaran los elevadores o hubiera error humano.

Fuente: IADC

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