Los operadores del piso de perforación utilizaron una vieja línea de frenado, que se estaba utilizando en el piso de perforación como eslinga, y la instalaron en la llave utilizada para ajustar la tubería.

Cuando la operación se completó, la cuadrilla no reemplazó la línea de frenado más larga con la línea de longitud estándar. Dos días después, cuando la cuadrilla estaba colocando una broca de perforación en un portabarrenas, el perforador colocó la mesa rotatoria en reversa para iniciar el enroscado de este tramo corto.

Esta acción causó que la llave de tuberías retrocediera, girando 180 grados desde el poste de anclaje, en lugar de detenerse a 90 grados. Como resultado de esto, el operador de la llave quedó atrapado entre la llave y la línea de frenado de mayor longitud, sufriendo lesiones fatales.

¿QUÉ LO CAUSÓ?

• La cuadrilla de perforación no reemplazó la línea de frenado de mayor longitud con la línea de frenado de longitud correcta, al completar la operación que requería la línea más larga.

• Cuando la cuadrilla de perforación activó la llave para tuberías, no la corrieron hasta el punto en que se tensionaría la línea de frenado, lo cual les hubiera permitido a ellos y al perforador observar que la línea era demasiado larga.

• El perforador que completaba su turno no informó al perforador que comenzaba el turno acerca del cambio realizado en la línea de frenado por causa de una operación especial.

• El Supervisor consideró que un Análisis de Seguridad de la Tarea (JSA) existente para operaciones con instalación y remoción de tuberías cubría adecuadamente los pasos a seguir en el trabajo que se realizaba, cuando en realidad no era así (ajustar la broca de perforación).

• La práctica de quitar las líneas de frenado y convertirlas en eslingas, si pasan una inspección visual, se ha desarrollado a pesar de un alerta de la compañía, indicando que éstas deben ser destruidas.

ACCIÓN CORRECTIVA

Para resolver este incidente, esta compañía hizo lo siguiente:

• Los Gerentes de los Equipos de Perforación deberán repasar este alerta y los procedimientos siguientes con todas las cuadrillas. Deberá hacerse referencia a las siguientes secciones del manual de operaciones de la compañía: “Realizando una Conexión”, “Cambios de Turno de Perforadores y Verificaciones Diarias”, “Cuidado y Aparejado de las Llaves de Tuberías”.

• El personal de los equipos de perforación deberá repasar y hacer los cambios en los JSA pertinentes en sus instalaciones, para reflejar el requisito de un Permiso de Trabajo para cambiar las líneas de frenado, tal como se detalla en el manual de Procedimientos para Operaciones de la compañía.

• Los perforadores deberán incluir la nueva lista de verificación para el piso de perforación como un estándar mínimo en sus verificaciones diarias en el piso de perforación.

• Los Gerentes de los Equipos de Perforación deben modificar los JSA pertinentes para asegurar que capturen los cambios en los procedimientos en cuanto a cambios que se realicen en los equipos del piso de perforación.

• Los Gerentes de los Equipos de Perforación deben incorporar los requisitos mínimos de los procedimientos para “Ajustar una Broca de Perforación”, cuando los JSA son distribuidos a la flota de equipos de perforación.

Fuente: IADC

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