QUÉ SUCEDIÓ:

El equipo de perforación realizaba pruebas de presión con los Preventores de Reventones (BOP) y el equipo de superficie. El ensamble para pruebas se había realizado utilizando un tramo corto de tubería de entrada lateral y válvulas de bajo torque. Durante la tercera prueba, el preventor de reventones interno (IFOP) en el sistema de mando superior (TDS) no podía cerrarse debido a la posición del gancho para los rieles del mando superior (o “torque tube key slot�). En ese momento se aflojó la conexión del TDS y se giró en el sentido de sacarla de la sarta de pruebas para alinear el “torque tube�. Luego de alinear el gancho y de cerrar la válvula, el perforador procedió a apretar nuevamente la conexión del TDS. Se colocó una llave de tubería en la válvula TIW ubicada sobre la tubería de entrada lateral para mantener firme la tubería. Cuando se aplicó el torque, falló la mordida de la llave de tubería, lo cual permitió el giro del ensamble de pruebas. El difunto fue golpeado por la tubería lateral y la válvula de bajo torque en el abdomen y tronco superior.

QUÉ LO CAUSÓ:

La causa exacta del accidente y las medidas correctivas a llevarse a cabo se hallan todavía bajo investigación. El no identificar el peligro y evaluar el riesgo fue uno de los factores principales en esta fatalidad.


ACCIÓN CORRECTIVA: Para resolver este incidente, esta compañía emitió las siguientes directivas:
Un cambio en el procedimiento con aplicación a toda la flota y en forma inmediata que incluye la prohibición de colocar cualquier ensamble para pruebas sobre una tubería lateral hasta no haber apretado todas las conexiones de la sarta de tubería a su torque máximo.
Con el fin de evitar que esto pueda volver a ocurrir, se desarrollará una evaluación del riesgo de la tarea y se utilizará en todos los equipos de perforación para seguir este procedimiento específico en el ensamble de tramos de tubería lateral el cual, como mínimo:
1. Prohibirá la colocación de cualquier ensamble para pruebas de presión a la tubería de entrada lateral hasta que todas las conexiones de la sarta de perforación hayan sido apretadas a su torque máximo de ajuste.
2. Asegurar que todas las tuberías de entrada lateral cumplan con los requerimientos de las normas internas de ingeniería.
3. Asegurar que se realice en detalle y se implemente una revisión de todas las precauciones e inspecciones que se identifican en el manual de seguridad de la compañía.
4. Asegurar que ningún miembro del personal se halle en una posición que lo pueda colocar en la posible trayectoria de una carga o fuente de energía.
Todos los Gerentes de Instalación Costa Afuera (OIM) y Gerentes de Equipos de Perforación deben:
a) remitir la evaluación de riesgos de la tarea que cumpla con los requisitos indicados anteriormente para su revisión y aprobación por la gerencia regional en el plazo de 7 días.

Fuente: IADC

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