QUÉ SUCEDIÓ:

Recientemente ocurrió un incidente de amago con elevado potencial mientras se realizaba una operación rutinaria. La operación en esta ocasión se trataba de acostar tubería de 4-1/2 pulgadas (11,4 cm.) e involucraba colocar un tramo simple en el agujero del ratón.

 El tramo fue sujetado empleando elevadores para tramo simple para levantarlo y acostarlo en la rampa. Se empleó un malacate neumático para levantar el tramo de tubería, y mientras se le acostaba en la puerta en “V” se abrieron los elevadores, soltando el tramo de tubería y permitiendo que éste se cayera por la puerta en “V” y sobre la rampa.

Afortunadamente no había personal en la cercanía de los hechos. Un factor importante a considerar es que cuando ocurrió este evento, la cuadrilla acababa de cambiarse para un descanso para tomar café y el hombre que regresó al trabajo no verificó el cerrojo de los elevadores ni la integridad del pasador de seguridad.

 QUÉ LO CAUSÓ:

• Existían procedimientos que se habían implementado junto con la Evaluación de los Riesgos del Trabajo (JRA), sin embargo éstos no fueron cumplidos en su totalidad. • La Evaluación de Riesgos del Trabajo no incluía una doble verificación del estado del pasador de seguridad.

 • El pasador de seguridad instalado era del tipo pasador de dos piezas y no el pasador recomendado de una sola pieza.

• Hubo falla en no identificar e implementar una Gestión de Cambio (MOC) efectiva. • Falta de adecuada supervisión.

 • Falta de conciencia / exceso de confianza al llevar a cabo una tarea aparentemente rutinaria. • Falla en no preparar una adecuada Evaluación de Riesgos del Trabajo.

 • Falla al no cumplir con la Evaluación de Riesgos del Trabajo, es decir, la doble verificación para asegurar el cierre seguro de los elevadores.

ACCIÓN CORRECTIVA:

 Para resolver este incidente, esta compañía emitió lo siguiente al personal de los equipos de perforación: Nuestra habilidad para identificar cambios y las acciones que tomamos para gestionar estos cambios continuará determinando nuestro nivel de éxito en cuanto a seguridad.

 Por favor referirse a nuestra Política de Gestión de Cambios (MOC). Este amago, al igual que la mayoría de los incidentes, era completamente evitable si hubiéramos simplemente manejado el cambio y usado las herramientas de seguridad disponibles de manera efectiva.

Cuando se lleva a cabo una evaluación de riesgos deberemos siempre tomar en consideración todos los riesgos conocidos y potenciales y luego aplicar medidas efectivas para la reducción de dichos riesgos. Simplemente dicho, es una cuestión de llevar a cabo en la realidad lo que decimos que vamos a hacer.

Fuente: IADC

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