QUE SUCEDIÓ:

Luego de asentar el tapón de cemento, la cuadrilla debía extender la línea de cementación. Se quitó la unión tipo chicksan del tramo corto de entrada desde la bomba. La conexión entre este tramo corto y la tubería de perforación debía aflojarse utilizando la llave doble automática (Iron Roughneck™) de manera que el tramo corto pudiera desmontarse utilizando una llave de cadena.

Se solicitó al Operador de la Iron Roughneck™ que repitiera esta acción para asegurar que el tramo corto estuviera suficientemente aflojado como para utilizar una llave de cadenas. Luego se le instruyó quitar la Iron Roughneck™, pero por error comenzó a desenroscar el tubo corto. En el momento en que comenzó a aflojarlo, la persona lesionada colocó su mano sobre la Iron Roughneck™ para ayudar en el desmontaje de la herramienta del tubo.

El tramo corto de tubería y la válvula de bajo torque (Lo-Torque) giraron y atraparon los dedos del lesionado. Sufrió lesiones severas en el dedo anular que resultaron en la amputación de tres cuartos del mismo. El dedo medio y el índice sufrieron fracturas y cortes.

Posición de la mano cuando el tramo corto de la tubería y la válvula Lo-Torque golpearon
los dedos del individuo
lesionado.








QUÉ LO CAUSÓ:

Existen varios motivos por los cuales esta situación se complicó:
• Uso incorrecto del equipo por parte del Operador de la Iron Roughneck™.
• Posición incorrecta de la mano sobre la Iron Roughneck™ por parte del individuo lesionado.
• Falta de observación por parte del lesionado, ya que no estaba concentrado en lo que hacía el Operador de la Iron Roughneck™.
• Mala comunicación entre el Operador de la Iron Roughneck™ y el Gerente del Equipo de Perforación, ya que el operador no entendió la instrucción del Gerente del Equipo de Perforación.
• Falla al no desmontar la válvula Lo-Torque antes de quitar el tramo corto de tubería.

Tramo corto de entrada
desde la bomba.















ACCIÓN CORRECTIVA

Para resolver este incidente, esta compañía hizo lo siguiente:
Las siguientes acciones correctivas y de aprendizaje han sido identificadas e implementadas:
• Equipo: Se instruyó al personal que cuando se utiliza cualquier tipo de equipos, se debe pensar y comentar los riesgos potenciales asociados con el mismo.

Puntos de pinzamiento: Se instruyó al personal sobre la identificación de todos los puntos de pinzamiento relacionados con todo tipo de equipos. Se instruyó a los Gerentes de los Equipos de Perforación para que se utilizara un código de colores para los puntos de pinzamiento.
• Colocación de las manos: Se instruyó al personal para que éstos se hagan continuamente la pregunta: “¿Qué podría suceder si coloco aquí la mano?”.
• Comunicación: Se instruyó al personal para que siempre se recuerden unos a otros que observen y reconozcan los riesgos para evitar confiarse. Si no se está seguro de las instrucciones recibidas, pedir aclaraciones.

Fuente: IADC

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